Общество с ограниченной ответственностью «название организации»

г. место составления акта 					дата составления акта

Акт о появлении ф.и.о. нарушителя 
на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения

Время составления — ___ часов ___ минут

Мы, нижеподписавшиеся:
— должность и ф.и.о. свидетеля,
— должность и ф.и.о. свидетеля,
— должность и ф.и.о. свидетеля, — 
составили акт о следующем.

В ___ часов ___ минут должность и ф.и.о. работника сообщил, что вернувшийся после обеденного перерыва должность и ф.и.о. нарушителя вошел в здание в состоянии алкогольного опьянения.
Проверив информацию, мы установили, что она соответствует действительности. Подойдя к рабочему месту ф.и.о. нарушителя, мы обнаружили его полулежащим на рабочем столе. От него сильно пахло алкоголем, наблюдалось выраженное покраснение кожных покровов лица и шеи. Когда должность и ф.и.о. работника попросил его объяснить, что случилось, он нецензурно выругался и _________. Потом он начал что-то бессвязно говорить, попытался встать из-за стола, но упал на пол. 
Должность и ф.и.о. работника в присутствии должность и ф.и.о. свидетеля предложил ф.и.о. нарушителя пройти медицинское освидетельствование на состояние опьянения, но он отказался без объяснения причин. Изложенное дает основания полагать, что ф.и.о. нарушителя находится на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения.
Уведомлением от дата уведомления ф.и.о. нарушителя предложено до конечная дата для предоставления объяснений г. представить письменное объяснение по поводу появления на работе в состоянии алкогольного опьянения.

должность 						__________________ ф.и.о. свидетеля 
должность 						__________________ ф.и.о. свидетеля 
должность 						__________________ ф.и.о. свидетеля 

С настоящим актом ознакомлен:

Дата ознакомления  		_________________ должность и ф.и.о. нарушителя

Подтверждаем, что от ознакомления с актом под роспись ф.и.о. нарушителя отказался. 

должность 						__________________ ф.и.о. свидетеля 
должность 						__________________ ф.и.о. свидетеля 
должность 						__________________ ф.и.о. свидетеля